의료보험과의관계
실험실습시간에 발생한 안전사고의 경우
○○초등학교의 2교시 자연시간에 모형화산폭발실험중 알콜램프에 불이 붙었는지 확인하기 위해 알콜램프를 들고 눈 가까이에서 확인하던중 학생 머리칼에 불이 붙자 당황한 나머지 집어던진 알콜램프가 옆에 있던 사고학생에게 맞아 옷에 불이 붙어 화상을 입은 사고임.
- 국민건강보험공단의 구상권 청구 사유
- 국민의료보험법 제45조제1항(제3자에대한구상권)에 의거 국민건강보험공단이 제3자의 행위로 인한 보험급여 사유의 발생으로 보험자(국민건강보험공단)가 보험급여를 하였을 경우 배상 책임이 있는 제3자에게 구상금을 청구하는 제도로서,
- 위 사고의 경우 알콜램프가 위험물질인 점을 감안하여 담임교사가 직접 실험기구의 작동을 하지 않아 발생한 화상사고이므로,
- 교사의 지도감독의무가 충분하지 못했던 것으로 판단되며, 민법제750조에 의거 알콜램프를 던진 학생이 부담하여야하나 그 학생이 미성년자로서 책임 무능력자이므로 민법제755조에 의거 이를 감독할 책임이 있는 교사 및 학교장이 그 진료비를 부담하여야 한다.
학교내에서 발생한 안전사고에 대한 의료보험 적용 범위는?
- 회신내용
- 국민건강보험 피보험자(피부양자)인 학생이 학교에서 부상을 입었을 경우 학생의 연령, 제3자에 의한 가해행위 여부등 사고 당시의 정황과 객관적인 자료를 토대로 하여 보험급여 여부가 결정되어야 합니다.
- 따라서 미성년자인 학생은 위험상태에 대한 판단력, 적응력이 완전하지 않은 연령이므로 이들의 사고에 대하여 보험급여를 제한하려면 불법행위가 성립되어야 하고 이 경우에는 이들을 감독할 의무가 있는 감독하는 자의 책임이라고 하겠습니다.
- 그러나 감독한계를 벗어난 예기치 아니한 우발적 사고(운동연습중 부상, 놀이를 하던중 부상, 천재지변에 의한 부상, 유리창 청소중 유리파손에 의한 부상)는 이를 고의 또는 과실로 인한 위법행위로 판명되지 않는 한 보험급여를 하여야 하겠습니다.
- 『공문대호』보건사회부 31510-12141('91.8.26)
초등학생이 자율적으로 쓰레기를 수거하여 소각장에 버린 후 나무꼬쟁이로 쓰레기를 파 해치는 순간 가스통이 폭발하여 화상을 입은 경우
- 회신내용
- 미성년자는 위험상태에 대한 판단력, 적응력이 완전하지 않은 연령이므로 이들의 사고에 대하여는 이들을 감독한 법정의무자인 감독하는 자의 책임이 되나, 감독의무자의 감독한계를 벗어난 우발적인 사고이므로 고의 또는 과실로 인한 위법행위로 판명되지 않는 한 보험급여를 하여야 할 것입니다.
- 『공문대호』 의료보험공단 65720-88('95.1.24)
중학교에서 투원반 선수들이 운동연습을 하던중 원반에 맞아 부상을 입은 경우 보험공단에서 학교측 (교장,교사)에 구상권을 행사 할 수 있는지 여부
- 회신내용
- 운동부 연습 활동은 교육활동과 밀접 불가분의 관계에 있으므로 연습중 동료선수에게 부상을 인한 행위에 대하여는 학교측(교장,교사)의 일반적 보호감독의무가 미친다고 볼수 있음.
따라서 학교측에 손해 배상책임을 물어 국민의료보험법 제45조(제3자에대한구상권)제1항에 의거 학교측에 구상권행사를 할 수 있으나 만일 동 사고가 돌발적이거나 우연한 사고로 판단된다면 학교측에 구상권을 행사할 수 없다고 사료됩니다. - 『공문대호』 의료보험공단 65720-633('95.5.15)
수업이 끝날 무렵 체육시설인 이동식 농구골대에 깔려 우측손가락(약지, 중지)이 골절된 사고의 경우 보험공단에서 학교장에게 구상권을 행사할 수 있는지 여부
- 회신내용
- 체육활동중에 체육시설물(농구골대)을 다른 장소로 옮기던 학생이 부상을 입은 것이므로 학생을 감독할 의무가 있는 학교가 동 부상을 입은 학생에 대한 배상책임이 있습니다.
- 『공문대호』 의료보험공단 65720-669('95.5.25)
실과교육과정으로 계란찌기 실습중 부주의로 뜨거운 물에 얼굴과 팔에 화상을 입은 사고에 대하여 "법정의무위반"이라며 구상금을 청구한 경우
- 회신내용
- 조사결과보고서 및 수업안 내용등 여러 정황으로 살펴볼 때 담임교사가 실과실습에 따른 유의사항을 교육한 상태에서 학생의 부주의로 뜨거운 물이 엎어져 화상을 입은 점이 확인되어 담임교사의 감독한계를 벗어난 우발적 사고임을 인지할 수 있는 관계로 보험처리가 가능하다고 판단됩니다.
- 『공문대호』 보건복지부 보관 65720-869('99.7.6)
중학교 학생이 수업종료후 교실내 휴지를 소각장에 버리다가 소각장에서 부탄가스통이 폭발하여 얼굴에 화상을 입은 경우
- 회신내용
- 학교사고에 대하여는 감독의무가 있는 교원이나 학교의 설립·경영자의 책임이 될 것입니다.
그러므로 학생이 수업종료후 교실의 휴지를 소각장에 버리는 일은 학교교육의 일환으로 보아야 할 것으로 소각장에서 부탄가스통이 폭발하여 휴지를 버리던 학생이 화상 사고를 당하였다면 학교의 책임으로 보아야 할 것이나 소각시설에 대한 안전조치 및 소각작업에 대한 사전 안전교육등 감독의무의 이행을 소흘히 하지 않았다면 보험급여가 가능합니다. - 『공문대호』 보건복지부 급여 07720-443('94.6.20)
학생이 운동연습중 부상·휴식시간에 넘어진 경우 보험급여 여부
- 회신내용
- 학생자신이 심신을 연마하거나 특정분야에 관한 자기의 기술을 숙달시키기 위하여 운동연습을 하다가 부상을 입었거나 쉬는 시간중 본인의 잘못으로 부상을 당한 경우에는 보험급여가 가능하다 할 것이나 학생의 부상이 연습대상자의 불법행위 또는 학교시설물의 하자등이 원인이 될 경우에는 보험자가 시고발생경위등을 정확히 조사하여 구상권 행사 여부를 결정하여야 할 것입니다.
- 『공문대호』 보건복지부 급여 07720-443('94.6.20)
보험급여 대상인 부상당한 학생에 대하여 병원측의 보험급여 거부로 보험급여 혜택을 못받은 채 일반수가로 입원치료를받고 퇴원하였을경우 피보험자가 진료비를 돌려 받을 수 있는지 여부와 그방법은?
- 회신내용
- 요양기관은 국민건강보험법 제48조에 의한 보험급여 제한 사유에 해당된다고 판단되면 해당조합에 급여제한 여부를 조회하여 그 결과에 따라 처리하고 있습니다. 따라서 보험급여를 받을 자가 요양기관에 의료보험증과 주민등록증을 제시하고 보험급여를 신청하였는데도 요양기관이 위와 같은 절차를 거치지 아니하고 일반 수가로 처리하였다면 해당조합에 신고하여 그 사실이 인정되면 차액을 환불받을 수 있습니다.
- 『공문대호』 보건복지부 급여 07720-443('94.6.20)