주간보호형(통학형) 학교폭력 피해학생 전담지원기관

“지지하기·세워주기·마음의 힘이 움트길”
2024 이용 방법

* 문의 및 상담: ☎ 062) 226-8400~3, 226-8411~3

위치

- 광주광역시 동구 학소로 62번길 7 (소태동 491)

- 소태역에서 도보로 8분 (구) 지원중학교 3층

2. 이용 방법

가. 대상: 관내 초·중·고교 학생 중 ① 또는 ②에 해당하는 학생

① 학교폭력 대책심의위원회에서 피해 학생으로 보호조치 결정을 받은 학생

② 단위 학교에 학교폭력 피해 학생으로 사안이 접수된 학생

※ 학교폭력 사안 접수한 피해 학생만 신청 가능

나. 신청 방법

❍ 학교 공문 및 관련 서류* 발송

❍ 수신처: 시교육청 체육예술인성교육과

* [필수] 지세움 신청서: [서식 1]

* [필수] 개인정보 수집·이용·제공 및 활용 동의서: [서식 2]

* [필수] 학교폭력 사안 접수 보고서: [학교폭력 사안 처리 가이드북 서식]

* [선택] 병원 진단서·소견서 등

다. 입소 기간

❍ 기본 2주(10일) 프로그램 이용 (공휴일 포함)

❍ 학생의 심리․정서 상태에 따라 2주 연장 가능(* 학생․보호자․학교 측과 협의 후 연장 여부 판단)

❍ 학교폭력 피해 학생 긴급 보호 신청: 1일, 3일, 5일 (2024년 신설)

라. 운영 시간

❍ 9:30(등교) ~ 15:00(하교) * 초등학생 저학년은 점심 후 하교

[서식 1]

『지·세·움』 신청서

성 명		소 속	학교 학년 반
보호(교육) 기간	2024. . . ~ 2024. . . ( )일 * 학생‧보호자의 의사, 기관의 운영 상황 등에 따라 조정될 수 있음 (신청 전 전화 상담 필수 062-226-8400~3)
주 소
연 락 처	본인 : 부 : 자택 : 모 :
업무담당자	성명 : 직책 : 직통전화 : 휴대전화 :
담 임	성명 : 직통전화 : 휴대전화 :
폭력 유형	□ 언어 □ 신체 □ 사이버 □ 금품갈취 □ 강요 □ 따돌림 □ 성
피해 장소	학교 안 - □ 교실 □복도 □계단 □급식실 □화장실 □매점 □기타( ) 학교 밖 - □놀이터 □공원 □집 근처 □노래방 □사이버공간 □기타( )
학교장 긴급조치 결정 사항	□ 심리 상담 및 조언(제1호) □ 일시 보호(제2호) □ 그 밖의 피해 학생의 보호를 위하여 필요한 조치(제6호)
학폭심의위 결정 사항	□ 심리 상담 및 조언(제1호) □ 일시 보호(제2호) □ 치료 및 치료를 위한 요양(제3호) □ 학급 교체(제4호) □ 그 밖의 피해 학생의 보호를 위하여 필요한 조치(제6호)
사유 (피해 내용)
위와 같이 학교폭력 피해 학생 보호(교육)를 신청합니다. 2024년 월 일 학교장(직인 생략) 『지·세·움』귀하

[서식 2]

개인정보의 수집·이용·제공 및 활용 동의서

지·세·움에서는 학생 상담 및 교육 등에 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
학생 및 보호자 성명, 주민등록번호, 연락처, 주소, 사진 등	· 기관 내․외부에서 실시하는 청소년 보호, 상담, 교육 등과 관련된 프로그램 ․ 사업 진행 · 특화 프로그램(캠프), 여행 시 여행자 보험 가입용 · 기관 내 안전사고 예방을 위한 CCTV 촬영	1년

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 상담 및 지·세·움 교육 참가에 제한받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

□ 민감정보 수집·이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
질병명, 감염 기간, 질병 감염 경로	학생의 위생관리	1년

※ 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 상담 및 지·세·움 교육 참가에 제한받을 수 있습니다.

민감정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

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제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
지·세·움 관계기관	기관에서 실시하는 청소년 보호, 상담, 교육과 관련된 사업 진행	학생 및 보호자 성명, 주민등록번호, 주소 등	해당 기관 내부 규정에 따름

※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 상담 및 지·세·움 교육 참가에 제한받을 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공 동의	□예 □아니요

※ 만 14세 미만 학생의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

2024.     .     .

본인                성명              (서명 또는 인)

보호자(법정대리인)   성명              (서명 또는 인)

『지·세·움』 귀하