■ 어디서나 교육민원처리제 운영지침 [별지 제1호 서식]
팩스민원 신청서
※ 신청인은 신청 민원사항에 "√" 또는 "○" 표시를 하고, 공통 기재사항을 작성합니다(진한 선 안쪽 부분만 작성).
1. 신청 민원 사항
학 생	학교명:					신청부수: ( )부
	[ ]학교생활기록부 증명 [ ]졸업(예정)증명 [ ]재학증명 [ ]성적증명 [ ]제적증명 [ ]교육비납입증명 [ ]정원외관리증명 [ ]기타( )
검정고시	응시 시·도 교육청:					신청부수: ( )부
	[ ]합격증명(초졸, 중졸, 고졸) [ ]성적증명(초졸, 중졸, 고졸) [ ]과목합격증명(초졸, 중졸, 고졸) [ ]기타( )
인 사	근무기관:① ② ③					신청부수: ( )부
	[ ]경력증명(근무기간: ) [ ]재직증명 [ ]퇴직예정증명 [ ]퇴직증명 [ ]기타( )
2. 공통 기재사항
발급대상자 본인	이름: (서명 또는 인)		영문이름: (영문 증명 신청 시에만 작성)
	주민등록번호: -		연락처:				용도:
	주소:
위임받은 사람 ※ 위임 신청 시 작성 (구비서류:위임받은 사람 신분증, 위임장)	이름: (서명 또는 인)		발급대상자와의 관계:
	생년월일:		연락처:
	주소:
접수기관	기관명	광주광역시교육청(담당자:정석우)
	전화번호	062-380-4123
	팩스번호	062-375-9383
처리기관	기관명	①	②		③
	전화번호
	팩스번호
원하는 교부기관 √ 표시		[ ]접수기관과 같음 [ ]다른 기관
교부기관	기관명	광주광역시교육청
	전화번호	062-380-4123
	팩스번호	062-375-9383
2024년 월 일
광주광역시교육감
210㎜×297㎜[일반용지 54g/㎡]